Šajā 29. gadskārtējā EPA kongresa simpozijā tika apspriesti jaunākie pētījumi par polifarmācijas pieejām šizofrēnijas ārstēšanā. Profesori Christian Schmidt-Kraepelin, Oliver Freudenreich, Mathias Zink un Alex Hofer izklāstīja konceptuālo pamatojumu racionālai, drošai un uz pierādījumiem balstītai polifarmācijas pieejai šizofrēnijas ārstēšanā. Simpoziju vadīja Schmidt-Kraepelin un Freudenreich.
Polifarmācija, kas definēta kā ārstēšanas pieeja, kurā pacientam tiek izrakstīti divi vai vairāki medikamenti, slimnieku ar šizofrēniju ārstēšanai standarta klīniskajā praksē kļūst arvien izplatītāka. Šādas pieejas pamatojums ir uzlabot atbildes reakciju uz ārstēšanu un/vai samazināt blakņu slogu. Lai gan vadlīnijās nav šādas rekomendācijas, šajā simpozijā tika skatīts veids, kā izstrādāt racionālu un uz pierādījumiem balstītu polifarmācijas ārstēšanas plānu.

Simpozijs sākās ar Christian Schmidt-Kraepelin, Heinriha Heines universitātes (Vācija) Psihiatrijas un psihoterapijas fakultātes profesora uzstāšanos. Viņa lekcijas uzmanības centrā bija iespējamā ietekme, lietojot kombinēto terapiju ar otrās paaudzes antipsihotiskiem līdzekļiem, izņemot klozapīnu.
Profesors Schmidt-Kraepelin vispirms apsprieda pieejamos pierādījumus par kombinētās terapijas (tā dēvētās polifarmācijas) efektivitāti un drošību. Kombinēta ārstēšana tiek veikta, kad tiek izmantoti divi vai vairāki antipsihotiskie līdzekļi, lai uzlabotu noteiktu zāļu terapeitisko efektu vai mazinātu blaknes.¹ Saskaņā ar Cochrane 62 randomizētu klīnisko pētījumu sistemātiskā pārskata rezultātiem kombinētā ārstēšana var samazināt risku pacientiem, kas nereaģē uz ārstēšanu (ar riska attiecību 0,73).¹ Tomēr, kā norādīja profesors Schmidt-Kraepelin, pētījumu dizains bijis ļoti atšķirīgs, turklāt to kvalitāte raksturota kā zema.¹ Viņš arī atzīmēja, ka kombinēta ārstēšana var būt kaitīga, jo dažām zāļu kombinācijām ir lielāks blakņu risks, kā arī potenciāli lielākas ārstēšanas izmaksas.¹
Pēc tam profesors Schmidt-Kraepelin aprakstīja Vācijā veikto pētījumu par kombinētās terapijas efektivitāti. Nepublicētie šī 16 nedēļu pētījuma COMBINE (Olanzapīna un Amisulprīda kombinētās antipsihotisko līdzekļu terapijas salīdzinājums ar monoterapiju) rezultāti, izvērtējot simptomus pēc PANSS (pozitīvo un negatīvo simptomu skalu) pacientiem, kuri tika randomizēti kombinētās terapijas vai monoterapijas grupā. Rezultāti parādīja, ka kombinētās terapijas pacientiem bija būtiskas izmaiņas viņu PANSS kopējā vērtējumā, un interesanti, ka šīs izmaiņas galvenokārt bija saistītas ar negatīvo simptomu izmaiņām. Diemžēl, kā norādīja profesors Schmidt-Kraepelin, kombinētā terapija bija saistīta ar blaknēm, tostarp seksuālu disfunkciju un svara pieaugumu.
Uzstāšanās noslēgumā, apkopojot kombinētās terapijas izmantošanu šizofrēnijas ārstēšanā, profesors Schmidt-Kraepelin atzina: lai arī racionālas lietošanas apstākļos pastāv efektīvas ārstēšanas potenciāls, palielinātu blakņu riska dēļ polifarmāciju vajadzētu izmantot piesardzīgi un tikai pēc tam, kad izsmeltas visas monoterapijas iespējas.

Otrās simpozija uzstāšanās laikā Masačūsetsas Vispārējās slimnīcas psihiatrijas asociētais profesors Oliver Freudenreich iepazīstināja ar stratēģijām, kas var palīdzēt uzlabot rezultātus pacientiem, kuriem nav efektīva terapija ar klozapīnu.
Sākumā profesors Freudenreich definēja pret ārstēšanu rezistentu šizofrēniju (RŠ) kā aktīvus simptomus, kas ilgst vismaz 12 nedēļas, neskatoties uz to, ka adekvāta ārstēšana ir saņemta vismaz divos 6 nedēļu ārstēšanas kursos ar līdzestību ārstēšanai par 80%.² Diemžēl RŠ konstatējama aptuveni 30% pacientiem ar šizofrēniju, tādēļ šiem pacientiem saskaņā ar vairākām vadlīnijām ieteicams lietot klozapīnu.^2,3 Tomēr profesora Freudenreiha klīniskajā pieredzē klozapīna kopējā efektivitāte ir ierobežota, un apmēram puse viņa pacientu nereaģē uz klozapīna terapiju. Turklāt klozapīnam var būt minimāla ietekme uz pozitīvajiem un negatīvajiem simptomiem, tādēļ ar šo slimību ir ļoti grūti sadzīvot un medicīniskais slimības slogs joprojām ir augsts.³
Profesors Freudenreich turpināja apspriest palielināšanas stratēģiju potenciālu – metodes, kuru mērķis ir uzlabot ārstēšanas reakciju uz tādām zālēm kā klozapīns. Lai gan klīniskajā praksē par to ir liela interese, pastāv vien ierobežotas stratēģijas šī mērķa sasniegšanai. Interesanti, ka identificētas daudzsološas nefarmakoloģiskas stratēģijas, tostarp kognitīvās uzvedības terapija psihozei (CBTp), integratīvā terapija halucinācijām (HIT) un atkārtota transkraniāla magnētiskā stimulācija (rTMS).²
Joprojām ir skaidrs, ka jāveic vairāk pētījumu par RŠ, un profesors Freudenreich uzsvēra, ka nepieciešamas jaunas ārstēšanas stratēģijas. Nesen pētīts jauns iekšķīgi lietojams savienojums SEP-363856, kas iedarbojas uz citu receptoru tipu nekā tipiskie antipsihotiskie līdzekļi.⁴ Konstatēts, ka šī nedopamīnerģiskā viela spēj samazināt PANSS rādītājus, salīdzinot ar placebo, taču ir nepieciešami ilgāki un plašāki pētījumi, lai pareizi izprastu šo jauno zāļu efektivitāti un iespējamās blaknes.⁴
Profesors Freudenreich noslēdza savu uzstāšanos, norādot, ka RŠ veicinošie faktori ir neviendabīgi un daudzdimensionāli, un ārstiem tas ir jāņem vērā.² Var būt arī citi faktori, kas var veicināt terapijas efektivitāti, piemēram, visaptverošas ārstēšanas pieejamība un nepārtrauktība, tai skaitā arī mērķtiecīga nefarmakoloģisko metožu piemērošana.² Tāpēc, lai pareizi ārstētu RŠ, visi šie aspekti jāņem vērā vispārējā aprūpes procesā, lai nodrošinātu vislabākos iespējamos rezultātus.

Nākamais uzstājās Heidelbergas universitātes Centrālā garīgās veselības institūta profesors Mathias Zink, runājot par antidepresantu lietošanu kā papildu terapiju šizofrēnijas gadījumā. Viņš uzsvēra, ka šī ir nozīmīga pētījumu joma, jo depresija skar aptuveni 50% pacientu ar šizofrēniju.⁵ Tā kā depresija samazina paredzamo dzīves ilgumu paaugstināta pašnāvības riska dēļ,⁶ objektīvs izvērtējums ir ļoti būtisks. Kā rīku var lietot PANSS, taču Kalgari depresijas skala šizofrēnijas gadījumā, iespējams, ir pārliecinošāks un noderīgāks rīks.
Uzstāšanās sākumā profesors Zink runāja par kognitīvās uzvedības terapijas (KUT) efektivitāti depresijas ārstēšanā.⁷ Saskaņā ar Lielbritānijas NICE vadlīnijām KUT jāpiedāvā visiem cilvēkiem ar šizofrēniju, lai mazinātu depresijas risku. Viņš arī runāja par farmakoloģisku iejaukšanos, kas var optimizēt antipsihotisko ārstēšanu, ieskaitot garastāvokļa stabilizatoru un antidepresantu lietošanu.⁹ Antidepresantiem var būt priekšrocības, uzlabojot negatīvus simptomus un dzīves kvalitāti šizofrēnijas slimniekiem, uzsvēra profesors Zink.
Tomēr šajā pētījumu jomā jābūt uzmanīgam, jo daži antidepresanti, piemēram, buproprions, ir saistīti ar paaugstinātu psihozes risku.¹⁰ Taču citi pētījumi liecina, ka risks ir saistīts ar zāļu formu un ilgstošas iedarbības zāļu formas varētu būt drošākas, īpaši kombinējot ar antipsihotiskiem līdzekļiem.¹⁰ Šizofrēnijas gadījumā pētīti citi jauni antidepresanti, piemēram, multimodālais vortioksetīns.¹¹ Pētījumā, kurā piedalījās 20 pacienti ar šizofrēniju, profesors Zink demonstrēja papildterapijas ar vortioksetīnu potenciālu, norādot uz ievērojamiem uzlabojumiem PANSS rezultātos un Kalgari depresijas skalā.¹¹
Kopumā antidepresantu terapija kombinācijā ar antipsihotiskiem līdzekļiem var risināt vairākus svarīgus šizofrēnijas aspektus. Turklāt ir pārliecinoši pierādījumi, kas norāda uz citām iespējām, piemēram, nefarmakoloģiska iejaukšanās, izmantojot KUT. Kopumā, kā secināja profesors Zink, antidepresanti ir labi panesami un labi pētīti, un līdz šim redzētie ieguvumi šizofrēnijas jomā šķiet daudzsološi.
 

Sesijas pēdējās uzstāšanās laikā Insbrukas Medicīnas universitātes psihiatrijas, psihoterapijas un psihosomatikas asociētais profesors Alex Hofer apsprieda kombinētās terapijas pieejas, lai samazinātu antipsihotisko līdzekļu izraisīto svara pieaugumu.
Profesors Hofer sākumā runāja par aptaukošanos, kas visā pasaulē kļūst par pieaugošu veselības problēmu, un pacientiem ar šizofrēniju aptaukošanās sastopama aptuveni 45-60% gadījumu.¹² Diemžēl cilvēkiem ar garīgām slimībām vielmaiņas izmaiņas, piemēram, svara pieaugums, ir raksturīgas ģenētisko un dzīvesveida faktoru dēļ.¹³ Turklāt ir zināms, ka psihotropie medikamenti palielina svara pieauguma risku, iespējams, hormonālo izmaiņu, insulīna rezistences attīstības un glikozes līmeņa regulēšanas izmaiņu dēļ.¹³ Starp biežāk izrakstītajiem antipsihotiskajiem līdzekļiem vislielākais risks ir olanzapīnam un klozapīnam, bet vismazākais – aripiprazolam un ziprasidonam.¹⁴
Par laimi, pārejot no augsta riska antipsihotiskā līdzekļa uz zemāku, var palīdzēt samazināt svaru un uzlabot kardiometaboliskos rādītājus.¹⁵ Izlemjot mainīt zāles, jāņem vērā to svara pieauguma potenciāls, kā uzsvēra profesors Hofer. Turklāt, nomainot zāles stabiliem pacientiem, jāapsver psihiatriskā stāvokļa pasliktināšanās risks.¹⁶
Profesors Hofer turpināja, apspriežot citas farmakoloģiskās stratēģijas svara pieauguma kontrolei, ieskaitot tādas iespējas kā papildu terapija ar aripiprazolu un metformīnu.¹⁶ Cilvēkiem, kuri lieto antipsihotiskos medikamentus, īstermiņa pētījumi parādīja, ka metformīns var samazināt svaru, salīdzinot ar placebo, un to var lietot gan agrīniem, gan hroniskiem pacientiem.^16,17 Turklāt ir pierādīts, ka metformīns un dzīvesveida izmaiņu pasākumi ir vēl efektīvāka kombinācija nekā tikai metformīns.¹⁷ Līdztekus jebkurai ārstēšanas stratēģijai, lai kontrolētu svara pieaugumu, var īstenot arī nefarmakoloģiskas iejaukšanās, piemēram, fiziskas kustības un uztura izmaiņas.
Sarunai beidzoties, profesors Hofers uzsvēra, ka svarīgi svara pieaugumu uzskatīt par nozīmīgu antipsihotisko līdzekļu blakusparādību, jo tas ir bieži sastopams un novārtā atstāts klīniskais stāvoklis. Lai gan farmakoloģiskie līdzekļi ir svarīga daļa no kopējā ārstēšanas plāna, pastāv daudz dažādu terapijas veidu, kurus var apsvērt svara pieauguma kontrolēšanai pacientiem ar šizofrēniju.