Sesija “Agrīna intervence psihozes gadījumā: novērtēšana un ārstēšana ar mērķi uzlabot funkcionālos iznākumus”, kuras moderatori EPA 2021 Virtual kongresā bija profesori Armīda Muci (Armida Mucci) un Andrea Raballo (Andrea Raballo), tika veltīta diviem svarīgiem agrīnās intervences elementiem: savlaicīgai novērtēšanai un atbilstošai ārstēšanai. Simpozija lektori — profesori Merite Nordentofta (Merete Nordentoft), Anne Torupa (Anne Thorup) un Elmārs Rancāns — diskutēja par agrīnas atklāšanas un negatīvo simptomu mazināšanas svarīgo nozīmi un arī par labākajām pieejām attiecībā uz polifarmāciju.

Armīda Muci, Kampanjas universitātes psihiatrijas profesore savas lekcijas “Ārstēšanas pārtraukšanas un funkcionālo traucējumu prognozēšana nesen diagnosticētu šizofrēnijas spektra traucējumu pacientiem” sākumā uzsvēra negatīvo simptomu nozīmi šizofrēnijas gadījumā, ņemot vērā to saistību ar sliktākiem funkcionālajiem iznākumiem. Par negatīvajiem simptomiem uzskata normālas funkcionēšanas pasliktināšanos attiecībā uz motivāciju un interesi, piemēram, gribas traucējumi, anhedonija un sociāla atsvešināšanās, vai attiecībā uz ekspresīvajām funkcijām, piemēram, afektīvs nobālējums un runas nabadzīgums.¹ Negatīvie simptomi var būt primāri vai sekundāri, kā arī pastāvīgi vai pārejoši, tādējādi vēl vairāk sarežģījot to atklāšanu un diagnostiku.

Pēc šī ievada profesore Muci pievērsās noturīgajiem negatīvajiem simptomiem, iepazīstinot ar alternatīvu pieeju negatīvo simptomu novērtēšanā klīniskajos pētījumos. Saskaņā ar šīs pieejas izstrādātāju Robertu Bjūkenenu (Robert Buchanan) noturīgi negatīvie simptomi ir definēti kā vismaz vidēji smagi negatīvie simptomi, kas ir vērojami, sasniedzot iepriekš noteiktu pozitīvo simptomu, depresijas un ekstrapiramidālo simptomu robežvērtību, kura iegūta vērtējumos ar jebkuru no pieņemtajām un apstiprinātajām vērtēšanas skalām.² Turklāt iepriekš minētajiem simptomiem jāsaglabājas vismaz 6 mēnešus.² Profesore Muci norādīja, ka ir svarīgi diferencēt noturīgus negatīvos simptomus no nenoturīgiem negatīvajiem simptomiem, jo Eiropas pirmreizējo šizofrēnijas pacientu pētījums³ apstiprināja, ka pacienti ar noturīgiem negatīvajiem simptomiem atšķiras no pacientiem, kuriem šādu simptomu nav; pacientiem ar noturīgiem negatīvajiem simptomiem var būt ilgāk neārstēta psihoze, šādi pacienti biežāk pārtrauc ārstēšanu, viņiem ir sliktāki psihopatoloģiskie iznākumi, kā arī sliktāka vispārējā funkcionēšana pēc vienu gadu ilgas ārstēšanas.

Turpinot prezentāciju, profesore Muci uzsvēra arī to, ka pirmās epizodes pacientiem negatīvos simptomus ir grūti novērtēt. Bieži sastopama un gandrīz universāla problēma ir grūtības atšķirt primāros negatīvos simptomus no sekundārajiem, kā arī noturīgos no pārejošiem, lai gan apmēram pusei pacientu ir vismaz viens negatīvais simptoms un vienai trešdaļai ir skaidri izteikti primārie negatīvie simptomi.³ Šie simptomi ir saistīti ar sliktāku psihosociālo funkcionēšanu, lielāku psihozes ilgumu, sliktu klīnisko iznākumu un rezistenci pret antipsihotiskajiem līdzekļiem, tostarp klozapīnu.³ Tādēļ šo simptomu atklāšana un agrīna ārstēšana ir ļoti svarīga.

Prezentācijas noslēgumā profesore Muci runāja par OPTiMiSE pētījumu, kas pētīja ārstēšanas algoritmus pirmās epizodes pacientiem, koncentrējoties uz to, kurā brīdī jāpāriet uz klozapīnu. Pētījumā secināja, ka “klozapīns būtu jālieto pacientiem, kuriem nav efekta pēc viena ārstēšanas kursa ar antipsihotiskajiem līdzekļiem, nevis pēc diviem ārstēšanas kursiem, kā ieteikts pašreizējās rekomendācijās”.⁴ Lektore uzsvēra, ka saskaņā ar šo pētījumu lielākajai daļai pacientu, kuriem šizofrēnija ir agrīnā stadijā, simptomātisku remisiju var sasniegt ar vienkāršu ārstēšanas algoritmu, kas paredz secīgu amisulprīda un klozapīna lietošanu.
 
Profesore Muci arī uzsvēra, ka vidēji smagus negatīvos simptomus lielākajai daļai pacientu novēro jau pētījumu sākumā, un tie ir saistīti ar sliktāku psihosociālo funkcionēšanu un ilgākiem psihozes periodiem.⁵ Viņa papildināja, ka īstermiņa noturīgu negatīvo simptomu konstatēšana psihozes sākotnējās stadijās ir saistīta arī ar sliktu klīnisko iznākumu un rezistenci pret antipsihotisko terapiju, tai skaitā klozapīnu. Tādējādi šie dati var būt klīniski nozīmīgi saistībā ar intervencēm, kas vērstas tieši uz negatīvajiem simptomiem.

Nākamo lekciju Kopenhāgenas universitātes klīniskās psihiatrijas profesore Merite Nordentofta sāka, skaidrojot, ka negatīvie simptomi ir izaicinājums gan pacientiem, gan viņu radiniekiem, jo šos simptomus ir grūtāk atklāt un izprast, un arī tāpēc, ka pozitīvo un negatīvo simptomu iznākumi ir atšķirīgi. Pozitīvajiem simptomiem ir tendence ar laiku mazināties un stabilizēties, savukārt negatīvie simptomi 10 gadu periodā parasti mainās mazāk.^6,7 Lai ilustrētu šo faktu, profesore Nordentofta prezentēja datus no Dānijas OPUS pētījuma. OPUS pētījuma mērķis bija analizēt pozitīvo un negatīvo simptomu attīstību un noteikt to attīstības trajektorijas, balstoties uz strukturētiem klīniskiem novērtējumiem, kas pirmreizējas psihozes pacientiem apkopoti 10 gadu laikposmā. Sasniedzamais mērķis bija palīdzēt klīnicistiem izstrādāt efektīvas intervences un uzlabot ārstēšanas iznākumus, balstoties uz iegūtajiem rezultātiem. Pētījumā, kurā vērtēja sabiedrībā balstītas specializētas psihiatriskās ārstēšanas ietekmi salīdzinājumā ar parasto ārstēšanu, secināja, ka specializēta agrīnā intervence var būt efektīva, ārstējot pacientus ar pirmreizēju psihozes epizodi.^6,7

Lekcijas beigās profesore Nordentofta uzsvēra skalu nozīmi negatīvo simptomu diagnosticēšanā un norādīja, ka pašlaik tiek izstrādātas jaunas EPA vadlīnijas, kurās būs iekļauti ieteikumi attiecībā uz novērtēšanas rīkiem.⁸ Profesore vērsa uzmanību uz to, ka saskaņā ar vadlīnijām attiecībā uz tādu skalu kopējo punktu skaitu vai apakšskalu punktu skaitu, kuru mērķis ir novērtēt negatīvos simptomus, ir jāņem vērā tikai galvenie negatīvie simptomi (gribas traucējumi, anhedonija, sociāla atsvešināšanās, afektīvs nobālējums un runas nabadzīgums). Jo īpaši tas attiecināms uz vecāku skalu, piemēram, PANSS, SANS un BPRS, apakšskalu rezultātiem. Turpmākajos klīniskajos pētījumos papildus šīm vecākajām skalām ieteicams izmantot otrās paaudzes negatīvo simptomu skalas, piemēram, Īso negatīvu simptomu skalu (BNSS) un Negatīvo simptomu klīniskās novērtēšanas interviju (CAINS).

Kopenhāgenas universitātes docente Anne Torupa, speciāliste bērnu un pusaudžu psihiatrijā, savu prezentāciju “Dānijas augsta riska un izturības pētījums: VIA 7, 11 un 15”, sāka ar apgalvojumu, ka bērniem, kas aug kopā ar vecāku, kuram ir psihiska slimība, var būt lielāks risks pašiem piedzīvot psihiskās veselības problēmas, jo šādi vecāki ne vienmēr būs pieejami tad, kad nepieciešams, un tādēļ šie bērni atšķirībā no vienaudžiem var piedzīvot bīstamus notikumus.

Lai sīkāk raksturotu šo fenomenu, docente Torupa iepazīstināja ar Dānijas augsta riska un izturības pētījumu, kurā piedalījās 522 septiņus gadus veci bērni (VIA 7),^9,10 no kuriem 202 kādam no vecākiem bija diagnosticēta šizofrēnija, 120 – bipolāri traucējumi un 200 bez psihiskām slimībām ģimenē. 85% no kontrolgrupas bērniem dzīvoja ar abiem vecākiem, savukārt bērniem, kuru vecākiem bija bipolāri traucējumi, šis rādītājs bija zemāks (53%) un bērniem, kuru vecākiem bija diagnosticēta šizofrēnija, vēl zemāks (40%). Tādējādi 20% no bērniem, kuru vecākiem bija šizofrēnija, saņēma mazāk atbalsta nekā vajadzīgs, salīdzinot ar 7% bipolāro vecāku un 3% kontrolgrupas bērniem. Rezultātā 37% bērnu, kuru vecāki slimoja ar šizofrēniju, un 36% bērnu, kuru vecākiem bija bipolāri traucējumi, atbilda K-SADS (Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) psihiskās veselības traucējumu kritērijiem, salīdzinot ar 15% kontroles grupā.

Turpinot lekciju, docente Torupa prezentēja longitudinālus datus no tā paša pētījuma attiecībā uz bērniem 11 gadu vecumā (VIA 11).¹¹ 11 gadu vecumā to bērnu procentuālais daudzums, kuriem bija psihiskās veselības traucējumi, pieauga visās grupās, bet VIA 7 novērotās atšķirības saglabājās. Turklāt bērni, kuru vecākiem bija šizofrēnija vai bipolārie traucējumi, traumatiskus notikumus piedzīvoja biežāk nekā kontroles grupā.

Visbeidzot docente Torupa atzīmēja, ka pētījums joprojām turpinās un no 2021. gada aprīļa līdz 2024. gada martam tos pašus bērnus plānots vērtēt 15 gadu vecumā (VIA 15) . Lektore uzskata, ka VIA pētījums sniedz unikālu un vērtīgu informāciju par bērniem, kuru vecākiem ir psihiskās veselības traucējumi.

Simpozija pēdējo lekciju lasīja Elmārs Rancāns, RSU Medicīnas fakultātes Psihiatrijas un narkoloģijas katedras profesors. Viņš uzsvēra, ka lielākajā daļā vadlīniju kā aprūpes standarts tiek ieteikta antipsihotisko līdzekļu monoterapija, nevis polifarmācija.¹² Tomēr reālās dzīves medikamentu parakstīšanas paradumi liecina, ka aptuveni 20% pacientu saņem antipsihotisko līdzekļu kombinācijas, gandrīz 60% gadījumu pirmās paaudzes antipsihotisko līdzekli izvēloties kombinēt ar otrās paaudzes medikamentu.¹³ Kombinācijas tiek saistītas ar augstākiem līdzestības trūkuma rādītājiem; salīdzinot ar monoterapiju, līdzestības trūkuma rādītāji ievērojami pieauga līdz ar vienlaikus parakstīto medikamentu skaitu (1,69 reizes divu; 2,60 reizes trīs un 3,54 reizes četru un vairāk medikamentu gadījumā).¹⁴ Turklāt antipsihotisko līdzekļu monoterapijas reālās dzīves efektivitāte stabilas ilgtermiņa terapijas gadījumā ir augstāka nekā poliformācijai.¹⁵

No otras puses, profesors Rancāns skaidroja, ka kādā lielā kohortas pētījumā, kurā piedalījās 62 250 pacientu, konstatēja, ka antipsihotisko līdzekļu polifarmācija ir saistīta ar 7% līdz 13% zemāku psihiatriskās rehospitalizācijas risku, salīdzinot ar monoterapiju.¹⁶ Dopamīna daļēju agonistu kombinēšana ar klozapīnu bija saistīta ar zemāku rehospitalizācijas risku, tādējādi liecinot, ka daži polifarmācijas veidi varētu būt noderīgi šizofrēnijas ārstēšanā. Profesors Rancāns noslēdza savu referātu, norādot, ka antipsihotisko līdzekļu polifarmācija ir ikdienas dzīves realitāte un ka gan monoterapijai, gan polifarmācijai ir savas priekšrocības un trūkumi. Noslēgumā profesors piebilda, ka klīnicistiem ir rūpīgi jāpārdomā kombinētās terapijas uzsākšana un individuāli jāizvērtē katrs pacients un viņa vajadzības.