Kognitīvā disfunkcija ir viena no lielākajām neatrisinātajām vajadzībām šizofrēnijas gadījumā, atklājot 34. Eiropas neiropsihofarmakoloģijas kongresa satelītsimpoziju “Skaidra izpratne par šizofrēniju –vai kognitīvie traucējumi ir šķērslis pacientu izaugsmei?”, sacīja Peter Falkai.

Simpozija mērķis bija trīskāršs, teica profesors Falkai, Minhenes Ludviga Maksimiliāna universitātes Psihiatrijas un psihoterapijas katedras vadītājs Vācijā. Pirmais mērķis bija iegūt perspektīvu par dzīves realitāti šizofrēnijas izraisītu kognitīvo traucējumu gadījumā un reāli novērtēt to ietekmi uz pacienta, viņu aprūpētāju un ģimenes locekļu dzīves kvalitāti.

Tad mērķis no praktiskāka un klīniskā viedokļa bija noskaidrot, kā kognitīvie traucējumi ietekmē pacientu funkcionālās spējas un ko klīnicisti var darīt, lai identificētu pazīmes un simptomus un atbilstoši tos ārstētu. Visbeidzot, teica prof. Falkai, mērķis bija aplūkot šizofrēnijas pacientu kognitīvo traucējumu ārstēšanas nākotnes iespējas, neaprobežojoties tikai ar psihozes ārstēšanu.

Pirmā uzstājās Martine Frager Berlet, kura ļoti labi zina, kā ir dzīvot kopā ar kādu, kam ir šizofrēnijas izraisīti kognitīvie traucējumi. Frager Berlet kundze, Francijas pacientu aizstāvības asociācijas UNAFAM biedre, pauda savu personīgo viedokli par to, kā adaptīvā uzvedība varētu palīdzēt tiem, kas dzīvo ar šizofrēniju, labāk saprast dažādo piedāvāto atbalstu, un novērtētu, kāpēc noteikti veicamie uzdevumi viņiem var būt vēlami, kā arī izprast savu slimību un tās ārstēšanu.

Ko labāka izziņa varētu nozīmēt pacientiem un viņu ģimenēm?

Frager Berlet teica, ka no pacienta un viņa ģimenes viedokļa jebkuru zāļu lietošanas vai citas iejaukšanās ideāls rezultāts ar mērķi uzlabot pacientu kognitīvo funkciju, viņiem ļautu racionālāk reaģēt uz situācijām. Turklāt mērķis būtu attīstīt spēju labāk saprast vienam otru, labāk paredzēt, kas notiks tālāk, un spēt labāk plānot. Turklāt ideālā gadījumā tam vajadzētu palīdzēt pacientiem ar šizofrēniju izteikt savas jūtas, nevis klusēt. Frager Berlet piemetināja, ka ne visi kognitīvās funkcijas traucējumi ir akūti, un viņiem var būt grūti saprast citu cilvēku nodomus. Viņiem var būt grūti iecerēt projektus, tos uzsākt un turpināt, sacīja Frager Berlet, taču to var padarīt daudz vieglāku, ja viņiem būtu labāka sadarbība ar aprūpētājiem.

Diemžēl Frager Berlet ir novērojusi, ka cilvēki ar šizofrēniju bieži atsakās pieņemt palīdzību un atbalstu, neapzinoties, ka viņi varētu gūt labumu. Tādi ikdienas uzdevumi kā iepirkšanās, ēdiena gatavošana, uzkopšana, tālruņa zvanu veikšana, e-pasta ziņu rakstīšana vai satikšanās norunāšana un pati tikšanās var radīt grūtības, un to var uzskatīt par kaut ko, kam nav jāpievērš lielāka uzmanība vai kas nav svarīgi. Turklāt pacientiem var neizdoties sasaistīt uzdevuma izpildi ar viņu dzīves kvalitātes uzlabošanos un atskārst, ka uzlabota kognitīvā funkcija varētu viņiem palīdzēt saprast šo uzdevumu svarīgumu. Kopumā uzlabota kognitīvā funkcija veicina labāku smadzeņu darbību, sacīja Frager Berlet, stiprina pašapziņu un kontroli pār emocijām, tādējādi nodrošinot gaišāku nākotni pacientiem, viņu ģimenēm un aprūpētājiem.

Pēc tam konsultējošā psihiatre Dr Nagore Penades no NHS Greater Glasgow un Clyde Skotijā, Apvienotajā Karalistē, aplūkoja, kā ārsti var vislabāk risināt kognitīvos traucējumus cilvēkiem ar šizofrēniju. Savā prezentācijā viņa koncentrējās uz pieciem galvenajiem jautājumiem, rosinot auditoriju domāt: 1) Vai šizofrēnijas pozitīvo simptomu ārstēšana ir pietiekama? 2) Vai psihozes ārstēšana ir saistāma tikai ar antipsihotiskajiem līdzekļiem? 3) Kā mēs novērtējam funkcionēšanu un kā mēs zinām, vai tā uzlabojas? 4) Kā mēs varam uzlabot funkcionēšanu un 5) Ko mēs varam darīt šobrīd ar to, kas mums ir pieejams?

Aplūkojot pirmo jautājumu, Dr Penades norādīja, ka tikai ar pozitīvo simptomu ārstēšanu, iespējams, nepietiek, lai uzlabotu pacientu dzīves kvalitāti un funkcionēšanu. Viņa teica, ka pašlaik ir pietiekami daudz pierādījumu tam, ka cilvēkiem ar šizofrēniju negatīvie simptomi vairāk nekā pozitīvie pasliktina dzīves kvalitāti un funkcionēšanu.¹ Patiešām, katram piektajam šizofrēnijas slimniekam būs vismaz viens tāds negatīvais simptoms kā blāvinātas emocijas, samazināts runas apjoms un gribas trūkums.¹

Svarīgi, ka specifiskie kognitīvie traucējumi tiek novēroti lielākajai daļai cilvēku ar šizofrēniju, teica Dr. Penades. Tie var ietvert, piemēram, uzmanības, izpildfunkciju vai jaunas verbālās informācijas apgūšanas problēmas, taču pacienti ir ļoti atšķirīgi.^2,3,4

Pacientu ārstēšana neaprobežojas tikai ar psihozes ārstēšanu, apgalvoja Dr. Penades. Kognitīvie simptomi ir jāārstē, taču līdz šim tipisku un netipisku antipsihotisko līdzekļu pētījumos ir konstatēta pieticīga efektivitāte.⁵ Lai gan joprojām tiek veikti pētījumi zāļu meklējumos, kas varētu palīdzēt, nevajadzētu aizmirst par nefarmakoloģiskām metodēm.⁶

Kā mēs mērām funkcionēšanu un kā mēs zinām, vai tā uzlabojas?

Lai atbildētu uz jautājumu par funkcionēšanu, Dr. Penades teica, ka ir svarīgi sev atgādināt par to, kas vispār ir domāts ar funkcionēšanu. Tas ir plašs termins, kas ietver cilvēku spēju darboties sabiedrībā, veikt ikdienas uzdevumus, doties uz darbu un justies laimīgiem un apmierinātiem ar savu dzīvi. Kognitīvā funkcionēšana arī ir svarīga sastāvdaļa, viņa piebilda.

Labai izziņai ir nepieciešama spēja uztvert lietas tādas, kādas tās ir, spēja pievērst uzmanību, atcerēties un atmiņā atdzīvināt pagātnes notikumus, arī spēja spriest, novērtēt, risināt problēmas, pieņemt lēmumus un, protams, galvenokārt, sazināties ar citiem.⁷ Pāri visam, teica Dr. Penades, ir jābūt iespējai mācīties, praktizēt, kļūdīties, pilnveidoties un sākt no jauna.

Attiecībā uz mērīšanu viņa ir novērojusi daudz skalu un instrumentu, ko var izmantot funkcionēšanas monitorēšanai, piemēram, ikdienas dzīves aktivitātēm, sociālās funkcionēšanas aptauja un daudzas citas. Kognitīvajām spējām ir vairākas specifiskas skalas: Vekslera (Wechsler) pieaugušo intelekta skala, BADS (Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome) un MCCB (Matrics Consensus Cognitive Battery).

Kognitīvo simptomu ārstēšana, ko var darīt tieši tagad?

Dati no liela sistemātiska pārskata un metaanalīzes liecina, ka antipsihotiskajai ārstēšanai var būt daži ieguvumi attiecībā uz kognitīvo funkciju.⁸ Tomēr ir svarīgi ņemt vērā kognitīvo traucējumu izcelsmi, sacīja Dr. Penades. Vai traucējumi ir raksturīgi pašai slimībai? Vai tie ir jatrogēni un ir ārstēšanas blakusparādība: vai tie ir sociāli, ko izraisījis iespēju trūkums, izmēģinājumu un kļūdu trūkums? Viņa vēlreiz uzsvēra pacienta individualitāti un to, ka ārstēšanas pamatā jābūt personalizētai pieejai. Piemēram, ja pacientam ir uzmanības deficīts, ir svarīgi diferencēt, izvēlēties un rekomendēt šim konkrētajam pacientam vispiemērotākās zāles.

Holistiska pieeja un sākuma stāvokļa novērtējums

Noslēgumā Dr. Penades aplūkoja, kā psihiatrijas prakse ir mainījusies pēdējo 20 gadu laikā. Viņa jautāja, vai nav zudusi holistiskā pieeja pacientu ārstēšanā? Pacientu sociālo vai kognitīvo funkciju sākotnējā novērtēšana tiek veikta reti, ko ārsti varbūt varētu ņemt vērā, turpmāk ārstējot savus pacientus. Viņas galvenais vēstījums bija izprast problēmas sakni, mērķēt uz to un atcerēties par sākotnējo novērtējumu.

Pacientu ārstēšanā vissvarīgākā ir visaptveroša pieeja, piekrita Philip Harvey, psihiatrijas profesors un Maiami Millera Medicīnas skolas Universitātes Psiholoģijas nodaļas direktors Floridā, Amerikas Savienotajās Valstīs. Pacientu ārstēšana nozīmē risināt visas simptomu jomas, un, lai gan kognitīvā funkcija ir svarīga, jārisina ir viss – funkcionālās spējas, negatīvie simptomi un traucēts pašnovērtējums.

Farmakoloģiskā ārstēšana: vecais un jaunais

Prof. Harvey piebilda, ka slimības neapzināšanās un izpratnes trūkums ir pētīti daudzus gadus, taču pētījumi par funkcionālo un kognitīvo spēju apzināšanos ir jaunāki.
Diemžēl neviena no pašlaik pieejamajām ārstēšanas metodēm šajā ziņā īsti nav bijusi daudz efektīvāka.^8,9

Lr pieliktas lielas pūles, mēģinot izstrādāt tādas jaunas farmakoloģiskas pieejas kā nikotīna agonistu, adrenerģisko agonistu, holīnesterāzes inhibitoru, histamīna receptoru antagonistu, steroīdu vai fosfodiesterāzes inhibitoru izmēģināšana. Neviena pieeja kognitīvās darbības uzlabošanā nav devusi ļoti iespaidīgus rezultātus.^10.-12 Prof. Harvey minēja, ka iespējamais iemesls, kāpēc šie agrīnie pētījumi bijuši neveiksmīgi, ir to dizaina jautājumi.

Kognitīvā atveseļošana darbojas

Tomēr ir pierādījumi, ka kognitīvā atveseļošanās ir iespējama, sacīja prof. Harvey. Turklāt, ja kognitīvo apmācību un rehabilitāciju izmantoto kopā, šo pasākumu panākumi ievērojami palielinās.^13,14 Viņš paskaidroja, kognitīvā apmācība pacientiem ļauj īstenot jau apgūtās prasmes, bet ir svarīgi paturēt prātā, ka kognitīvā apmācība neiemāca funkcionālās prasmes.¹⁴

Vēl viena stratēģija ir kognitīvajai apmācībai un prasmju apmācībai pievienot ārstēšanu ar ilgstošas darbības injicējamām zālēm, sacīja prof. Harvey. Viņš norādīja, ka tam var būt ievērojami ieguvumi, salīdzinot ar perorālo antipsihotisko zāļu pievienošanu.²⁸ Ir arī svarīgi paturēt prātā, ka klīniskā stabilitāte var būt priekšnoteikums, lai varētu adekvāti iesaistīties šāda veida rehabilitācijā, viņš teica.¹⁴

Papildu pasākumu ietekme

Prof. Harveys tālāk ir novērojisa, ka pasākumu kombinēšanai var būt papildu iedarbība; tieši tāpat kā kognitīvās apmācības pievienošana prasmju apguvei, farmakoloģiskā stimula pievienošana var sniegt labākus rezultātus. Šim nolūkam tika izmantots amfetamīns, guanfacīns un jauns antidepresants vortioksetīns. Prof. Harvey ierosināja zāļu lietošanu izmantot tādā pašā veidā arī sociālo prasmju apmācībā.^15,16

Varbūt ir pienācis laiks sākt domāt par smagu garīgu slimību ārstēšanu līdzīgi kā mēs ārstējam augstu asinsspiedienu vai sirds slimības, komentēja prof. Harvey, kur nav problēmu lietot vairākas zāles no dažādām klasēm, jo tām visām mērķis ir nedaudz atšķirīgs.¹⁴

Pacientu izvērtēšana šobrīd

Cilvēkiem ar šizofrēniju veikt pašnovērtējumu var būt izaicinājums, sacīja prof. Harvey, piezīmējot, ka starp pacienta ziņoto funkcionēšanu un klīnicista vērtēto funkcionēšanu nav atbilstības. Tas var novest pie samazinātas vēlmes iesaistīties ārstēšanā. Kāpēc Jums būtu vajadzīga kognitīvā apmācība, ja Jums nav kognitīvu vai funkcionālu stimulu? Pacienti var pārvērtēt savas funkcionālās spējas, un tas prasa uzmanību un alternatīvas stratēģijas.

Ja pēc mēneša kādam, kam ir šizofrēnija un kam var būt kognitīvi traucējumi, tiek lūgts kaut ko atcerēties, tas var būt īpaši sarežģīti. Viens no risinājumiem var būt pacientu izvērtējums brīdī, kad viņi kaut ko piedzīvo vai dara, teica prof. Harvey. Ir vairāki veidi, kā veikt momentānu izvērtējumu: ar cilvēkiem var sazināties, izmantojot viedierīci, un jautāt: “Kur Jūs esat?” “Ar ko Jūs esat kopā?” “Ko Jūs darāt?”; vai cita izvēle ir izmantot pasīvos mērījumus, piemēram, GPS, lai redzētu, vai cilvēki atrodas tur, kur viņi saka, un iesaistās noteiktā darbībā.

Prof. Harvey secināja, ka izšķirošais, lai izstrādātu personalizētu ārstēšanas plānu, ir rūpīgi izvērtēt, kādas ir pacienta funkcionālās spējas, kādi ir viņa funkcionālie mērķi un kādas ir viņa pašreizējās prasmes.