Simpozijā tika analizēta kognitīvo traucējumu un negatīvo simptomu ietekme uz šizofrēnijas pacientu funkcionēšanu reālajā dzīvē un ar slimību saistītajiem iznākumiem, kā arī šo simptomu ārstēšanas iespējas. Profesore Armida Muči [Armida Mucci], Istvans Biters [István Bitter] un Gabriela Saks [Gabriele Sachs] aplūkoja ar slimību saistītos rādītājus, negatīvo simptomu definīcijas un farmakoloģiskos ārstēšanas līdzekļus.

“Neraugoties uz to, ka ir pieejamas efektīvas farmakoloģiskās un psihosociālās intervences, pacientu funkcionālie iznākumi šizofrēnijas vēlīnajās stadijās joprojām ir slikti, un šī slimība ir viens no galvenajiem invaliditātes cēloņiem” ¹, ar šādiem vārdiem savu referātu sāka simpozija pirmā lektore Armida Muči, kas ir psihiatrijas profesore Kampānijas Luidži Vanvitelli Universitātē Neapolē, Itālijā.

Farmakoterapija nepietiekami mazina ar slimību saistītos rādītājus, kuri ietekmē funkcionālos iznākumus, jo īpaši negatīvos simptomus, neirokognitīvos traucējumus un sociālās izziņas traucējumus.^1-3 Apliecinājums tam ir profesores Muči minētie Itālijas psihožu pētniecības organizāciju tīkla dati, saskaņā ar kuriem antipsihotiskā terapija funkcionālu remisiju nodrošināja tikai 12% klīniski stabilo šizofrēnijas pacientu.¹ Pēc četriem gadiem Itālijas psihožu pētniecības organizāciju tīkls veica apsekojuma pētījumu, kurā novērtēja tos pašus rādītājus, kas bija novērtēti sākotnējā pētījumā, lai noskaidrotu, vai tie ļauj prognozēt 4. gada iznākumus.⁴ Vislielāko ietekmi uz funkcionēšanu reālajā dzīvē (ikdienas dzīves prasmes, darba prasmes un starppersonu attiecības) konstatēja tādiem rādītājiem kā neirokognitīvās funkcijas un sociālā izziņa.⁴ Tika analizēts arī tas, vai šie rādītāji ietekmē izmaiņas iepriekš minētajās reālās dzīves funkcionēšanas jomās.⁴ Pētījuma rezultāti apstiprināja, ka neirokognitīvās funkcijas nosaka lielāko daļu atšķirību ikdienas dzīves prasmēs un arī sociālās izziņas un funkcionālo spēju jomā, savukārt sociālā izziņa nosaka lielāko daļu atšķirību darba prasmēs.⁴
 
Profesore Muči uzsvēra, ka saskaņā ar pētījumu datiem kognitīvie faktori, piemēram, sociālā izziņa un neirokognitīvās funkcijas, lielā mērā ietekmē funkcionēšanu reālajā dzīvē.⁴
Kognitīvo traucējumu ārstēšana šizofrēnijas pacientiem ir ļoti svarīga, tomēr kognitīvie simptomi netiek regulāri novērtēti un sabiedrībā balstīto psihiskās veselības aprūpes pakalpojumu terapeitiskās intervences uz tiem nav vērstas.⁴
Nobeigumā profesore Muči mudināja veselības aprūpes speciālistus iekļaut kognitīvo prasmju intervences un arī personalizētas psihosociālās intervences ikdienas psihiskās veselības aprūpē.⁴

“Ir pieejamas vairākas šizofrēnijas negatīvo simptomu definīcijas, un atkarībā no tā, kā šos simptomus definējam, mainās izmantotās ārstēšanas efektivitāte”, savas lekcijas galveno problēmu ieskicēja profesors Istvans Biters – psihiatrijas un psihoterapijas katedras profesors Zemmelveisa Universitātē Budapeštā, Ungārijā.

Profesors Biters skaidroja, ka pētījumos par negatīvo simptomu ārstēšanu primāro un sekundāro negatīvo simptomu dati ir apvienoti, un reizēm negatīvo simptomu kategorijā tiek iekļauti arī kognitīvie simptomi. Tādējādi svarīgākā ar pētījumiem saistītā problēma ir nepieciešamība atšķirt primāros negatīvos simptomus no sekundārajiem, no kuriem pirmie minētie ir diezgan grūti ārstējami.⁵

 
Vispārējo negatīvo simptomu ārstēšana
Lekcijas sākumā profesors Biters runāja par vispārējo negatīvo simptomu ārstēšanu un iepazīstināja ar Fusar-Poli et al. veikto metaanalīzi, kurā negatīvo simptomu mazināšanos vērtēja, izmantojot Vispārējā klīniskā iespaida skalas smaguma apakšskalu.⁶ Metaanalīzes rezultāti atklāja, ka lielākā daļa medikamentu nenodrošina klīniski nozīmīgu negatīvo simptomu mazināšanos.⁶ Profesors Biters uzsvēra, ka sevišķi svarīgi klīniskajā praksē ir izvairīties no pirmās paaudzes antipsihotisko līdzekļu nozīmēšanas, jo tie var izraisīt sekundāros negatīvos simptomus.
 
Sekundāru negatīvo simptomu ārstēšana
Lekcijas turpinājumā profesors Biters definēja sekundāros negatīvos simptomus, skaidrojot, ka šie nav šizofrēnijai raksturīgi simptomi un tos izraisa pozitīvie simptomi, depresija/depresīvie simptomi vai farmakoloģisko līdzekļu blakusparādības (piemēram, neiroloģiskie vai ekstrapiramidālie simptomi, sedācija).⁷ Profesors Biters norādīja, ka pieejamā informācija par sekundāro negatīvo simptomu diagnosticēšanu un ārstēšanu ir nepietiekama, tāpēc ārstēšana ir vērsta uz to iespējamo izraisītāju, piemēram, pozitīvajiem vai depresīvajiem simptomiem.

Profesors Biters skaidroja, ka negatīvo simptomu gadījumā, kas attīstījušies sekundāri pozitīvajiem simptomiem, var novērot divu veidu pozitīvo un negatīvo simptomu mijiedarbību – “relatīvi sinhronizētu” mijiedarbību, kad negatīvie simptomi pieaug līdz ar pozitīvajiem simptomiem, un “relatīvi desinhronizētu” mijiedarbību, kad negatīvie simptomi veidojas pozitīvo simptomu dēļ un negatīvie simptomi turpina pieaugt arī tad, kad pozitīvie simptomi vairs nepieaug.⁷ Profesors Biters norādīja, ka situācijās, kad negatīvie simptomi tiek uzskatīti par sekundāriem, negatīvos simptomus nav nepieciešams īpaši ārstēt, jo tie mazināsies, lietojot “optimālu” antipsihotisko terapiju, kura nerada ekstrapiramidālos simptomus.

Profesors Biters norādīja, ka specifiski pētījumi par depresijas izraisītiem sekundāriem negatīvajiem simptomiem nav pieejami, un vienīgais informācijas avots ir pētījumi par depresiju šizofrēnijas pacientiem. Kādā sistēmiskajā pārskatā un metaanalīzē bija iekļauti 19 pētījumi, un lielākajā daļā no tiem ārstēšanai izmantoja selektīvos serotonīna atpakaļsaistes inhibitorus un tricikliskos antidepresantus.⁸ Pētījumu rezultāti liecina, ka antidepresanti varētu būt efektīvi depresijas ārstēšanā šizofrēnijas pacientiem, tomēr rezultāti nav viennozīmīgi.⁸

Visbeidzot profesors Biters pievērsās negatīvajiem simptomiem, kas rodas kā sekas medikamentu blakusparādībām. Viņš norādīja, ka arī attiecībā uz šo jautājumu nav pieejami specifiski pētījumi, tāpēc tiek ieteikta farmakoloģiskās terapijas pārskatīšana. Lai mazinātu ar blakusparādībām saistītos sekundāros negatīvos simptomus, jāņem vērā šādi aspekti: devas vai antipsihotisko līdzekļu skaita samazināšana un antipsihotiskā līdzekļa vai cita medikamenta maiņa.⁹

 
Noturīgu un/vai dominējošu negatīvo simptomu ārstēšana
Noslēgumā profesors Biters izklāstīja Krause et al. sistemātiskā pārskata un metaanalīzes rezultātus, kuri liecina par kariprazīna iespējamo potenciālu, jo tas izrādījās pārāks par risperidonu primāru negatīvo simptomu ārstēšanā kādā pētījumā, kurā bija nodrošināta laba kontrole attiecībā uz sekundārajiem negatīvajiem simptomiem, taču pētījuma sponsors bija tā ražotājs.¹⁰

Pēc tam profesors Biters iztirzāja klīnisko algoritmu noturīgu un/vai dominējošu negatīvo simptomu ārstēšanai.¹¹ Saskaņā ar šo algoritmu vispirms ir jāizvērtē pirmās paaudzes antipsihotiskais līdzeklis un vajadzības gadījumā tas jāmaina uz otrās paaudzes antipsihotisko līdzekli; ja netiek panākti pietiekami uzlabojumi, jāuzsāk kariprazīns 3-6mg/dienā.¹¹ Ja tas nav pietiekami efektīvs vai attīstās blakusparādības, rekomendējams amisulpirīds 50-300 mg/dienā; ja tas nav pietiekami efektīvs vai attīstās blakusparādības, jānozīmē kvetiapīns vai olanzapīns, kaut gan pierādījumi šo līdzekļu lietošanai kļūst arvien vājāki.¹¹ Ja kvetiapīns/olanzapīns nav efektīvi vai attīstītās blakusparādības, jāapsver antidepresanti kā papildterapijas līdzeklis.¹¹ Balstoties uz šiem ieteikumiem, profesors Biters secināja, ka tikai antipsihotiskajiem līdzekļiem un antidepresantiem ir pietiekami pierādījumi noturīgu un dominējošu negatīvo simptomu ārstēšanā.

Noslēdzot lekciju, profesors Biters apkopoja dažas svarīgākās atziņas par negatīvo simptomu farmakoloģisko ārstēšanu šizofrēnijas pacientiem un uzsvēra, ka ļoti cer uz labāku pētniecisko dizainu izstrādi negatīvo simptomu pētījumiem, kuros atspoguļotos ciešāka sadarbība starp akadēmiskajām, nozares un uzraudzības iestādēm.

Lekcijas sākumā profesore Gabriela Saks no Vīnes Medicīnas universitātes Psihiatrijas un psihoterapijas katedras norādīja, ka kognitīvo traucējumu ārstēšanā šizofrēnijas pacientiem var izmantot farmakoloģiskos līdzekļus, nootropos līdzekļus (klīniskajā praksē pagaidām nav pieejami) un arī kognitīvo traucējumu korekcijas (cognitive remediation) terapiju.

Optimālu farmakoloģisko terapiju kognitīvo funkciju uzlabošanai raksturo vāja antiholīnerģiskā iedarbība, zems ekstrapiramidālo simptomu līmenis, vāja sedatīvā iedarbība, neliela efektīvā deva, kā arī augsta 5-HT2A afinitāte un dopamīnerģiskā aktivitāte prefrontālajā garozā.

Pēc tam profesore Saks iepazīstināja ar pētījumiem, kuros salīdzināta pirmās un otrās paaudzes antipsihotisko līdzekļu efektivitāte kognitīvās funkcionēšanas uzlabošanā. NeSSy pētījumā konstatēts, ka otrās paaudzes antipsihotiskie līdzekļi labvēlīgi ietekmē valodas raitumu un izpildfunkcijas sākotnējā 6 nedēļu ārstēšanas periodā un izpildfunkcijas un verbālo atmiņu 24. nedēļā.¹² Arī pirmās paaudzes antipsihotisko līdzekļu grupā uzlabojās izpildfunkcijas, taču 6. nedēļā novēroja valodas raituma pasliktināšanos un 24. nedēļā būtisku izpildfunkciju, verbālās atmiņas un valodas raituma pasliktināšanos.¹² Šie rezultāti norāda, ka attiecībā uz kognitīvo funkciju uzlabošanu ilgtermiņa terapijā otrās paaudzes antipsihotiskajiem līdzekļiem ir priekšrocības salīdzinājumā ar pirmās paaudzes antipsihotiskajiem līdzekļiem.

Lekcijas turpinājumā profesore Saks aplūkoja jauno antipsihotisko līdzekļu – brekspiprazola, kariprazīna, lumateperona un lurazidona – iespējamo nozīmi, īpaši uzsverot kariprazīna kognitīvās funkcijas veicinošo iedarbību.¹³ Kariprazīns ir dopamīna D2 un D3 receptoru daļējs agonists, kuram raksturīga augstāka afinitāte pret D3 receptoriem.¹⁴ Kādā papildu (post-hoc) analīzē kariprazīna grupā novēroja būtiskus uzlabojumus Meltzera kognitīvo simptomu apakšskalā, Mārdera dezorganizētas domāšanas un prosociālās funkcionēšanas skalā salīdzinājumā ar risperidona grupu.¹⁵

Profesore Saks turpināja, uzdodot jautājumu – vai nootropie līdzekļi būtu izmantojami kā papildterapija antipsihotiskajiem līdzekļiem? Iespējamie farmakoterapeitiskie mērķi ir dopamīnerģiskā, glutamāterģiskā un holīnerģiskā sistēma.¹⁶ Kādā plašā metaanalīzē vērtēja nootropo līdzekļu ietekmi uz dažādām neirotransmiteru sistēmām un konstatēja nozīmīgu, tomēr nelielu labvēlīgu ietekmi uz kognitīvajām funkcijām.¹⁷ Pārliecinošus secinājumus no šiem rezultātiem nevar izdarīt, jo pētījumu ir maz, it sevišķi attiecībā uz dopamīnerģisko sistēmu.¹⁷

Prezentācijas nobeigumā profesore informēja par pētījumu rezultātiem kognitīvo traucējumu korekcijas terapijas jomā, apstiprinot tās ilgtermiņa ietekmi uz kognitīvajām funkcijām un funkcionēšanu¹⁸, kā arī iepazīstināja ar svarīgākajiem šīs pieejas aspektiem, ko definējusi speciālistu darba grupa; augsti kvalificētam kognitīvo funkciju korekcijas terapeitam sesijās ir jāiekļauj kognitīvo funkciju vingrinājumi un tehnikas, kas palīdz pilnveidot problēmrisināšanas stratēģijas, kā arī tehnikas, kas atvieglo pāreju uz funkcionēšanu reālajā dzīvē.¹⁹

Profesore Saks noslēdza savu lekciju, apkopojot svarīgākās atziņas: attiecībā uz kognitīvo funkciju uzlabošanu atipiskajiem antipsihotiskajiem līdzekļiem varētu būt priekšrocības salīdzinājumā ar tipiskajiem antipsihotiskajiem līdzekļiem; kognitīvo traucējumu korekcijas terapija efektīvi uzlabo kognitīvās funkcijas, īpaši, ja to kombinē ar atipiskajiem antipsihotiskajiem līdzekļiem; un ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai izvērtētu nootropo līdzekļu efektivitāti.