Simpozijā “Reālās dzīves funkcionēšanas uzlabošana šizofrēnijas pacientiem: no novērtēšanas līdz integrētai ārstēšanai” EPA 2021 Virtual galvenā uzmanība tika pievērsta hronisku un pirmās epizodes pacientu datiem par klīnisko un funkcionālo iznākumu prognostiskajiem faktoriem, kā arī personalizētu un integrētu ārstēšanas programmu perspektīvām pacientiem ar šizofrēniju un augstu psihozes attīstības risku. Izcilajā lektoru grupā bija profesori Karmena Moreno (Carmen Moreno), Nikolass Koculeris (Nikolaos Koutsouleri) un Paolo Fuzārs-Poli (Paolo Fusar-Poli). Diskusiju moderēja profesori Silvana Galderīzi (Silvana Galderisi) un Volfgangs Gēbels (Wolfgang Gaebel). Simpozija galvenās atziņas bija šādas:

1) šizofrēnijas ārstēšanas mērķis mūsdienās ir mainījies no simptomu mazināšanas un recidīvu novēršanas uz funkcionālu atveseļošanos; tomēr atveseļošanās rādītāji joprojām ir ļoti zemi;¹

2) agrīnai intervencei un klīnisko un funkcionālo iznākumu prognostisko faktoru noteikšanai ir būtiska nozīme, īstenojot personalizētas un integrētas ārstēšanas programmas, kuru mērķis ir novērst invaliditāti un sekmēt atveseļošanos.¹

3) augsta riska, pirmās epizodes un hronisku šizofrēnijas pacientu stratifikācija, izmantojot vairākus klīnisko un funkcionālo iznākumu prognostiskos faktorus, var veicināt agrīnu atpazīšanu, ārstēšanu, rehabilitāciju un personalizētu aprūpi, sekmējot invaliditātes novēršanu, neatkarīgu dzīvi, sociālo iekļaušanos un pacientu apmierinātību.¹

Mūsdienās joprojām pastāv ievērojama neatbilstība starp ārstēšanas mērķiem, proti, atveseļošanos, un faktiskajiem ārstēšanas rezultātiem, – uzsvēra Kampanjas universitātes Psihiskās un fiziskās veselības un profilaktiskās medicīnas katedras vadītāja profesore Silvana Galderīzi. Diemžēl šizofrēnija joprojām ir viens no 10 galvenajiem invaliditātes cēloņiem, un šizofrēnijas pacientu paredzamais dzīves ilgums ir aptuveni 15–20 gadus īsāks nekā kopējā populācijā.² Lai mazinātu šīs neatbilstības, ļoti būtiski ir identificēt funkcionēšanas prognostiskos faktorus un uzsākt agrīnu intervenci, kas vērsta uz šiem prognostiskajiem faktoriem.

Lekcijas pirmajā daļā profesore Galderīzi iepazīstināja ar rezultātiem, kas iegūti Itālijas Psihožu izpētes tīkla pētījumā — lielā šķērsgriezuma pētījumā, kurā piedalījās 921 šizofrēnijas pacients, kas dzīvo sabiedrībā.³ Analizējot rezultātus, atklājās, ka mainīgie, kas attiecas uz slimību, personīgajiem resursiem un sociālo kontekstu, izskaidro 53,8% reālās dzīves funkcionēšanas atšķirību.³ No tiem neirokognitīviem traucējumiem bija visspēcīgākā, kaut arī netieša, saikne ar reālās dzīves funkcionēšanu.³ Pozitīvajiem simptomiem, dezorganizētai domāšanai un abulijai konstatēja būtisku tiešu un netiešu ietekmi, savukārt depresijai nebija būtiskas saistības un blāvas emocionālās izpausmes bija tikai netieši un vāji saistītas ar reālās dzīves funkcionēšanu.³

Tad profesore Galderīzi iepazīstināja ar tā paša pētījuma 4 gadu novērošanas rezultātiem, saskaņā ar kuriem pieciem pētījuma sākuma mainīgajiem novēroja tiešu saistību ar reālās dzīves funkcionēšanu.⁴ Proti, neirokognitīvo traucējumu saistību ar ikdienas dzīvi un darba prasmēm, abulijas saistību ar starppersonu attiecībām, pozitīvo simptomu saistību ar darba prasmēm, sociāli kognitīvo spēju saistību ar darba prasmēm un starppersonu funkcionēšanu.⁴

Noslēgumā profesore Galderīzi norādīja, ka sākotnējie mainīgie, kuri ir saistīti ar funkcionālajiem iznākumiem novērošanas periodā, netiek regulāri novērtēti un ņemti vērā sabiedrībā balstīto psihiatriskās aprūpes dienestu intervences programmās.⁴ Tādējādi ikdienas psihiskās veselības traucējumu aprūpē vairāk būtu jāizmanto kognitīvo spēju veicināšanas programmas kopā ar personalizētām psihosociālām intervencēm, kas vērstas uz neatkarīgas dzīves veicināšanu. Novērtējums būtu jāpaplašina, iekļaujot tajā papildu rādītājus, kas ir ļoti svarīgi attiecībā uz funkcionēšanu reālajā dzīvē.
 

Daudzi psihiskie traucējumi sākas bērnībā un pusaudža gados, un vienam no pieciem pusaudžiem attīstās psihiskās veselības traucējumi, kas turpinās arī pieaugušā vecumā.⁵ Ar šādu paziņojumu simpozija otro lekciju atklāja Karmena Moreno, Komplutensas universitātes medicīnas skolas asociētā profesore. Viņa atzīmēja, ka 10% pirmreizējo psihožu attīstās līdz 18 gadu vecumam, un sociālie un kognitīvie traucējumi parasti parādās pirms pirmās psihozes epizodes un pat vairākus gadus pirms īpaši augsta riska stadijas.⁶ Tādējādi šizofrēnijas un citu psihisko traucējumu riska grupās profilakse jāsāk daudz agrāk.⁶

Tomēr pozitīvo psihotisko simptomu atpazīšana un to diagnostiskais konteksts jauniešu populācijā joprojām ir izaicinājums.⁸ Piemēram, neliela, bet vērā ņemama pacientu daļa apgalvo, ka dzird to, ko citi nedzird, pat ja viņiem nav sūdzību par halucinācijām vai murgu idejām.⁹ Šiem pacientiem psihotiskie simptomi bieži ir sākušies ilgu laiku pirms diagnozes noteikšanas.⁹ Turklāt halucinācijas bērnībā bieži ir multimodālas (piemēram, dzirdes, redzes), savukārt murgu idejas bērnībā parasti ir nekonkrētas un daudz retāk sastopamas nekā halucinācijas.⁹

Pēc tam profesore Moreno uzsvēra, ka negatīvajiem simptomiem ir liela nozīme pirmajā epizodē, un pacientiem ar negatīvajiem simptomiem ir lielāks atkārtotu ārstēšanas neveiksmju risks.¹⁰ Turklāt ilgāks neārstētas psihozes laiks un izteiktāks simptomu smagums pirmajā epizodē, vērtējot ar Vispārējā klīniskā iespaida skalu (Clinical Global Impression Scale), statistiski nozīmīgi prognozē funkcionēšanas pasliktināšanos nākamajos divos gados.¹¹ Kāda longitudināla pētījuma rezultāti liecināja, ka īsāks neārstētas psihozes laiks un izteiktāks negatīvo simptomu smagums pētījuma sākumā ir būtiski saistīts ar lielākiem izpildfunkciju uzlabojumiem.¹²

Profesore Moreno noslēdza savu prezentāciju, sakot, ka pieejamie dati norāda, ka novēlota ārstēšana ir svarīgs faktors attiecībā uz vispārējo funkcionēšanu, un neārstētas psihozes ilgumam ir būtiska ietekme uz ilgtermiņa iznākumiem. Ārstiem jāapzinās, ka agrīna intervence uzlabo prognozi, un ir jāveicina agrīna novirzīšana uz agrīnās intervences dienestiem.

Savā lekcijā LMU Minhenes Psihiatrijas un psihoterapijas katedras profesors Nikolass Koculeris runāja par mašīnmācīšanās nozīmi ārstēšanas personalizēšanā. Pirmkārt, ir svarīgi norādīt, ka iznākumu heterogenitāte ir galvenais aspekts, kas jāņem vērā šizofrēnijas spektra traucējumu gadījumā, un to var potenciāli saprast, izmantojot progresīvas statistiskās modelēšanas metodes.

Piemēram, lielā Eiropas pirmreizējās šizofrēnijas pētījuma (EUFEST) datubāze var palīdzēt labāk izprast šizofrēnijas heterogēno raksturu, jo tajā izmantoti reālistiski iznākumu rādītāji un iekļautas ļoti daudzas pētījuma klīnikas, kā arī apkopoti bagātīgi klīniskie un neirokognitīvie dati.¹³ Profesors Koculeris iepazīstināja ar 334 EUFEST pētījuma pacientu mašīnmācīšanās datiem, kurus izmantoja, lai pēc 4 un 52 ārstēšanas nedēļām izstrādātu rīku sliktu vai labu ārstēšanas iznākumu prognozēšanai (Vispārējā funkcionēšanas novērtējuma [GAF] rezultāts ≥65 pret GAF <65). Lektors parādīja, ka bezdarbs, zema izglītība, funkcionālie traucējumi un neapmierinātas psihosociālās vajadzības paredz 4. un 52. nedēļas iznākumus, savukārt iepriekš pārciestas depresijas epizodes, vīriešu dzimums un pašnāvība paredz arī sliktus 52. nedēļas iznākumus.

Pēc tam viņš iepazīstināja ar pētījumu, kurā vērtēja 10 Hz atkārtotas transkraniālās magnētiskās stimulācijas (rTMS) efektivitāti, stimulējot kreiso dorsolaterālo prefrontālo garozu ar mērķi mazināt dominējošus negatīvos simptomus šizofrēnijas pacientiem.¹⁴ Kopumā 175 šizofrēnijas pacientus ar dominējošiem negatīvajiem simptomiem un augstu slimības smaguma pakāpi randomizēti iekļāva divās ārstēšanas grupās: 10 Hz rTMS stimulācija kreisajai dorsolaterālajai prefrontālajai garozai 5 dienas nedēļā 3 nedēļas vai simulēta rTMS tādā pašā režīmā.¹⁴ Lai gan 21. dienā un līdz 105. dienai starp abām grupām nekonstatēja būtiskas atšķirības negatīvo simptomu uzlabošanā, turpmākā analīze parādīja, ka lokālas smadzeņu tilpuma izmaiņas, kas noteiktas, izmantojot uz deformāciju balstītu morfometriju, korelē ar izmaiņām negatīvo simptomu smagumā.¹⁵ Saskaņā ar profesora Koculeris teikto, tas pierāda, ka heterogenitāte šizofrēnijas negatīvo simptomu klīniskajā atbildes reakcijā uz prefrontālās garozas augstas frekvences rTMS var būt saistīta ar strukturālas plasticitātes spēju mainīgumu, it īpaši kreisajā hipokampālajā reģionā un precuneus zonā.¹⁵

Noslēgumā profesors Koculeris atzīmēja, ka pieejamie rezultāti liecina, ka ārstēšanas iznākumu prognozēšanu ar viena pacienta precizitāti var panākt, izmantojot mašīnmācīšanos attiecībā uz klīniskajiem un smadzeņu attēldiagnostikas datiem. Ņemot to vērā, iznākumu heterogenitātes atšifrēšanai var būt svarīga nozīme turpmāko pētījumu dizaina plānošanā, papildinot tos ar mašīnmācībā balstītiem riska stratifikācijas mehānismiem.

Londonas Karaliskās koledžas profilaktiskās psihiatrijas profesors Paolo Fuzārs-Poli savā priekšlasījumā “Reālās dzīves funkcionēšanas uzlabošana šizofrēnijas pacientiem: no novērtēšanas līdz integrētiem ārstēšanas plāniem”, ņemot par pamatu 17 gadus veca pusaudža gadījumu, ieskicēja ar agrīno intervenci saistītās grūtības.¹⁶

17 gadus vecu zēnu ģimenes ārsts nosūtīja uz vietējo psihozes agrīnas diagnostikas klīniku sakarā ar funkcionēšanas pasliktināšanos un sociālu atsvešināšanos pēdējo 6 mēnešu laikā. Līdz 17 gadu vecumam pacientam nebija klīniski nozīmīgu veselības traucējumu. Viņš uzsāka studijas augstskolā 6 mēnešus agrāk, taču bija grūtības tikt galā ar mācību slodzi un viņš nenokārtoja eksāmenus. Pacienta ģimenes anamnēzē nebija psihisko slimību, un viņš noliedza aktuālu vai agrāku narkotisko vielu lietošanu. Viņš ziņoja, ka ir zudusi interese par agrākajiem hobijiem un viņš vairs nespēj veidot attiecības ar studiju biedriem vai draugiem. Formālos domāšanas traucējumus nekonstatēja, taču viņš sociāli arvien vairāk noslēdzās. DSM Strukturētā klīniskā intervija neatklāja psihiskus traucējumus, un viņa simptomi nebija pietiekami smagi, lai atbilstu garastāvokļa traucējumu sākuma kritērijiem. Tādēļ viņu nosūtīja atpakaļ pie ģimenes ārsta. Tomēr pēc viena mēneša viņš sāka ticēt, ka nepazīstami cilvēki sabiedriskās vietās uz viņu skatās un par viņu runā, apgalvojot, ka šie cilvēki, visticamāk, komentē viņa izskatu, vienlaicīgi viņu filmējot, kaut arī viņš neuzskatīja, ka šie cilvēki vēlas nodarīt viņam ko sliktu. Tika diagnosticēti akūti tranzitori psihotiski traucējumi, un viņu nosūtīja pie sabiedrībā balstītas aprūpes komandas, tomēr nepilngadības dēļ viņu aprūpē neuzņēma. Arī tā iemesla dēļ, ka pacients vairs neatradās psihotiskā stāvoklī, viņš vairs neatbilda ārstēšanas uzsākšanas kritērijiem. Viņš arvien vairāk noslēdzās un pameta studijas.

Profesors Fuzārs-Poli norādīja, ka vēlāk šo pacientu nosūtīja uz OASIS profilakses un atbalsta programmu Londonā, kur viņu klasificēja kā personu ar augstu psihozes attīstības risku. Attiecīgi viņam tika nodrošināta profilaktiskā ārstēšana un regulāra pārraudzība un atbalsts. Pēc 24 sarunu terapijas sesijām un klīniskās pārraudzības pacients atveseļojās un spēja atgriezties augstskolā un normālā sociālajā dzīvē.

Izmantojot šo gadījumu kā piemēru, profesors Fuzārs-Poli akcentēja pašreizējo veselības aprūpes pakalpojumu sadrumstalotību, nodrošinot palīdzību psihozes agrīnajās stadijās. Tādējādi OASIS programma ir praktisks piemērs tam, kā pārvarēt dažus no šiem šķēršļiem, mēģinot mazināt “riska” simptomus un simptomu smagumu, novērst pāreju psihozē un uzlabot iznākumus pacientiem, kuriem psihoze attīstās.